Investigação da Infertilidade Masculina

Por que investigar o homem, e não só a mulher

Por muito tempo, a infertilidade conjugal foi tratada quase como um problema exclusivamente feminino, com a mulher sendo submetida a uma bateria extensa de exames enquanto o parceiro era avaliado de forma superficial ou nem era avaliado. Essa prática está tecnicamente ultrapassada. O fator masculino está presente em aproximadamente 40 a 50% dos casos de infertilidade do casal, seja como causa isolada, seja combinado a um fator feminino. Isso significa que, em praticamente metade dos casais que não conseguem engravidar, existe algo relacionado à produção, qualidade ou transporte dos espermatozoides contribuindo para o problema.

Investigar o homem em paralelo à mulher, desde o início, evita meses ou anos de tratamentos femininos que podem não resolver a questão real. Também é um exame comparativamente simples: não exige procedimentos invasivos na maioria dos casos, é rápido e, quando a causa é identificada, frequentemente é tratável clinicamente ou cirurgicamente. Para casais em Campinas que já buscaram avaliação ginecológica sem investigar o parceiro, este costuma ser o próximo passo lógico.

Quando começar a investigação

A regra geral segue os critérios da Organização Mundial da Saúde e das sociedades de reprodução humana: um casal deve buscar avaliação após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas sem gravidez, quando a mulher tem menos de 35 anos. Se ela tem 35 anos ou mais, esse prazo cai para 6 meses, já que a fertilidade feminina declina de forma mais acentuada a partir dessa idade e o tempo de investigação e tratamento é mais escasso.

Existem situações em que a investigação masculina deve começar antes, independentemente do tempo de tentativa:

• Histórico de criptorquidia (testículo não descido) na infância;
• Cirurgias prévias em região inguinal, escrotal ou pélvica;
• Varicocele conhecida ou palpável ao autoexame;
• Uso atual ou passado de esteroides anabolizantes ou testosterona exógena;
• Caxumba após a puberdade, especialmente com envolvimento testicular (orquite);
• Exposição ocupacional a calor excessivo, radiação ou toxinas;
• Quimioterapia, radioterapia ou tratamento oncológico prévio.

Anamnese: a primeira e mais importante etapa

A consulta inicial não se resume a pedir um exame de sêmen. Uma anamnese andrológica bem conduzida investiga desenvolvimento puberal, histórico de descida testicular, cirurgias urológicas ou de hérnia, infecções genitais e urinárias, uso de medicamentos e substâncias (incluindo esteroides anabolizantes e terapia de reposição de testosterona, que pode suprimir a produção espermática), frequência de exposição a calor (saunas, banheiras quentes, notebook no colo, profissões com exposição térmica), hábitos como tabagismo e consumo de álcool, e histórico familiar de infertilidade.

Essa etapa muitas vezes já direciona a hipótese diagnóstica antes mesmo de qualquer exame ser feito, e evita solicitar exames desnecessários ou, pelo contrário, deixar de investigar uma causa relevante.

Exame físico andrológico

O exame físico avalia o volume e a consistência testicular (testículos pequenos ou de consistência amolecida podem indicar falência na produção espermática), a presença de varicocele (dilatação das veias do cordão espermático, palpável em graus mais avançados), sinais de ausência congênita dos ductos deferentes, características de desenvolvimento sexual secundário e sinais sugestivos de alterações hormonais, como ginecomastia.

• Palpação testicular bilateral, avaliando volume e consistência;
• Pesquisa de varicocele em posição ortostática e com manobra de Valsalva;
• Avaliação do epidídimo e dos ductos deferentes;
• Exame geral em busca de sinais de disfunção hormonal.

Exames complementares: espermograma, hormônios e imagem

O espermograma é o exame central da investigação, avaliando volume, concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides segundo os critérios da OMS. Como esses parâmetros variam naturalmente entre coletas, muitas vezes solicita-se uma segunda amostra com intervalo de algumas semanas antes de qualquer conclusão definitiva.

A avaliação hormonal inclui FSH, LH, testosterona total e, quando indicado, prolactina e estradiol. Esse painel ajuda a diferenciar se o problema está no próprio testículo (falência testicular primária, com FSH elevado) ou em um comando hormonal deficiente vindo da hipófise (causa secundária, com FSH e LH baixos). O ultrassom escrotal com Doppler complementa o exame físico na confirmação de varicocele e na avaliação da anatomia testicular, enquanto exames genéticos e a biópsia testicular são reservados para casos específicos, geralmente de azoospermia, após a investigação inicial.

O que acontece depois do diagnóstico

Uma vez identificada a causa — seja ela uma varicocele, um distúrbio hormonal, um fator infeccioso ou de estilo de vida — o plano terapêutico é individualizado. Algumas causas são corrigíveis cirurgicamente, outras respondem a ajuste de hábitos e tratamento clínico, e outras exigem encaminhamento direto para técnicas de reprodução assistida em conjunto com a equipe de reprodução humana da parceira. O papel do andrologista nesse momento é justamente evitar que o casal siga tentando às cegas, sem saber se o obstáculo pode ou não ser removido.